BGH, Urt. v. 27.04.2021 – VI ZR 84/19

 

Leitsätze (amtlich)

  1. In § 630c Abs. 2 S. 1 BGB sind die vom Senat entwickelten Grundsätze zur therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung kodifiziert worden. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort; neu ist lediglich die Bezeichnung als Informationspflicht.
  2. Der Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630f Abs. 2 BGB. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten.
  3. Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.

 

Sachverhalt

Der Kläger verlangt aufgrund einer fehlerhaften ärztlichen Behandlung Schadensersatz. Die Beklagte ist Augenärztin und untersuchte am 07.11.2013 den Kläger, der an schwarzen Flecken im linken Auge litt. Sie diagnostizierte eine altersbedingte Erscheinung infolge einer Glaskörpertrübung. Ein Termin zur erneuten Vorstellung wurde nicht vereinbart.

Am 14.02.2014 stellte ein Optiker bei dem Kläger einen Netzhautriss fest. Infolgedessen ließ sich der Kläger erneut von der Beklagten untersuchen, wobei diese eine Netzhautablösung diagnostizierte und ihn sofort als Notfall an ein Krankenhaus überwies. Schließlich wurde der Kläger im Krankenhaus operiert. Infolge von Komplikationen erblindete er auf dem linken Auge.

Der Kläger wirft der Beklagten vor, sie habe bei der ersten Untersuchung am 07.11.2013 einen Netzhautriss übersehen und keine Pupillenweitstellung veranlasst, weshalb eine ordnungsgemäße Untersuchung des Augenhintergrundes nicht möglich gewesen sei. Sie hätte ihn zudem darauf hinweisen müssen, dass er bei weiteren Beschwerden erneut vorstellig werden müsse und spätestens in einem Jahr eine Kontrolle erfolgen sollte.

Zur medizinischen Dokumentation verwendete die Beklagte ein EDV-Programm, bei dem nachträgliche Veränderungen ohne Erkennbarkeit eingetragen werden können.

 

Entscheidung

Die Revision hat teilweise Erfolg. Die Sache wird zur erneuten Entscheidung zurückverwiesen.

In der unterlassenen therapeutischen Information des Klägers liegt kein Behandlungsfehler der Beklagten. Die Beklagte musste den Kläger aber darauf hinweisen, dass bei Verschlechterung der Beschwerden, spätestens aber nach einem Jahr eine Kontrolle stattfinden sollte. Diese Verpflichtung wird aus § 630c Abs. 2 S. 1 BGB abgeleitet. Hierin wurden die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung kodifiziert. Diese Grundsätze gelten unter der neuen Bezeichnung als Informationspflicht fort.

Der Beklagten ist jedoch ein Befunderhebungsfehler vorzuwerfen. Die Beklagte hätte eine Pupillenweitstellung zur Untersuchung des Augenhintergrundes vornehmen müssen. In der Behandlungsdokumentation war eine Eintragung, die diese Untersuchung dokumentierte zu finden. Mit der von der Beklagten genutzten EDV-Dokumentation war es jedoch möglich, Einträge nachträglich zu verändern, ohne dass diese Änderungen erkennbar waren. Eine elektronische Dokumentation, die Änderungen nicht erkennbar macht, genügt jedoch nicht den Anforderungen des § 630f Abs. 1 S. 2, 3 BGB.

Das Berufungsgericht maß dem in unzulässiger Weise eine positive Indizwirkung zu. Es nahm an, dass eine Pupillenweitstellung erfolgt war und der Augenhintergrund untersucht wurde. Die Dokumentation hätte durch jeden Zugriffsberechtigten innerhalb kurzer Zeit, mit wenig Aufwand und fast ohne Entdeckungsrisiko nachträglich geändert werden können. Der Dokumentation fehlt es deshalb an der für die Annahme einer Indizwirkung erforderlichen Überzeugungskraft und Zuverlässigkeit. Die Verwendung einer solchen Software führt aber nicht zu der Vermutung des § 630h Abs. 3 BGB.

Es kann auch keine Indizwirkung angenommen werden, wenn der Patient keine Anhaltspunkte dafür vortragen kann, dass die Dokumentation nachträglich zu seinen Lasten verändert wurde. Aufgrund der fehlenden Zuverlässigkeit steht der Patient weit außerhalb des maßgeblichen Geschehensablaufes und wird daher meist keine Anhaltspunkte für eine nachträgliche Änderung vortragen können. Allerdings kann die Dokumentation bei der Beweiswürdigung auch nicht völlig unberücksichtigt bleiben. Sie bildet vielmehr einen tatsächlichen Umstand, den der Tatrichter bei seiner Überzeugungsbildung unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses der Beweisaufnahme einer umfassenden und sorgfältigen, angesichts der fehlenden Veränderungssicherheit aber auch kritischen Würdigung zu unterziehen hat (§ 286 ZPO).

Eine Dokumentation ist zudem nur bei einem medizinischen Erfordernis vorzunehmen, nicht hingegen aus Rechtsgründen.

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